新型降糖药可作治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

永保，李舍予.BMJ较慢引荐《SGLT2抑制和GLP-1蛋白低剂量病人孩童2M-肝炎的药理学实践Guide》解读［J］. 之前国专科药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：中国大学宝兴疗养院

通信系统所作：李舍予，副教授，硕士班名教授导师

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近年来，钠-葡萄糖协同仓储蛋白2（SGLT-2）抑制和胰高本品素样肽-1（GLP-1）蛋白低剂量作为两种新M-降糖口服，被多项大样本低成本随机对照试检验实其独立于降糖作用的缺血官能及大肠脏保护作用。在此着重下，BMJ报社、国际上Guide规章行政部门MAGIC结论环境保护基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与中国大学宝兴疗养院一同号召针对亚太地区2M-肝炎病人的《SGLT2抑制和GLP-1蛋白低剂量病人孩童2M-肝炎的药理学实践Guide》（以下简称较慢引荐）规章。该Guide依据BMJ较慢引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病人效益为Guide更进一步，开会来自亚太地区十余个国家所甲状腺、大肠内、专科药理学、老年药理学等药理学药理学领域专家和方法学家各单位药理学解决办法拟定诊疗解决方案，并与国际上顶级结论合成团队收集最佳循证药理学结论。该Guide的高度图形的结论和引荐呈现工具箱为药理学实践之前的医染上协同决断获取了有可能，而这些工具箱和贴近药理学的决断模式恰有可能对法制专科精神科的2M-肝炎诊疗获取凡事的协助。

1、较慢引荐对SGLT-2抑制和GLP-1蛋白低剂量可用的表示同意

本较慢引荐适用于药理学精神科接诊孩童2M-肝炎病人时，慎重考虑应该完工SGLT-2抑制和GLP-1蛋白低剂量的药理学场景。在较慢引荐之前，这两种口服的可选择不再依赖于本品或血浆钙总体，而在于时间延迟缺血官能及大肠脏癌症效用，根据病人5年左右频发缺血官能、大肠脏癌症及致死效用透过预测，再进一步推论用药。较慢引荐突显，应该优先转用经本地档案检验的满足药理学所才可的2M-肝炎效用预测模M-透过时间延迟效用评估（例如法制可详见China-PAR模M-）。而当没适于的效用预测模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算比较复杂，如无工具箱协助很难在门诊场景有别于）时，较慢引荐根据药理学精神科穿衣，规章了日本式效用顶层。

无系统化哮喘及慢官能哮喘，且心大肠脆弱因素所较少（不极少3个）

无系统化哮喘及慢官能哮喘，且心大肠脆弱因素所较多（3个以上）

已检验系统化哮喘（都有糖尿病或卒于之前），且无慢官能哮喘〔都有估算大肠小球滤过百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便磷酸酶消化百余人≥30 mg/24 h或大便磷酸酶肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已检验慢官能哮喘，且无哮喘

同时检验哮喘和慢官能哮喘

心大肠脆弱因素所都有青年人（年岁>60岁）、男官能、高危族印度人（亚印度人、非洲印度人和塞维利亚印度人）、缺血官能或大肠脏癌症家族史、正在过量、皮质醇异常、本品压制不期望及血压压制不期望。其之前皮质醇、本品和血压压制不期望可详见如下标准：总尿酸≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白尿酸（HDL-C）6.5%为本品压制不期望，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压压制不期望。

较慢引荐对于无系统化哮喘及慢官能哮喘的2M-肝炎病人根据应该极少3个心大肠癌症脆弱因素所透过分成：≤3个心大肠脆弱因素所的分组保守于那些有着最低心大肠效用的2M-肝炎病人，而>3个脆弱因素所的分组更保守于那些心大肠效用高于最低效用，却低于心大肠癌症二级预防的病人。

在确认年轻人后，较慢引荐分别给出5条引荐意愿：

在无系统化哮喘及慢官能哮喘且心大肠脆弱因素所较少的2M-肝炎病人之前，在慎重考虑应该加用SGLT-2抑制或GLP-1蛋白低剂量时，应该与病人合理谈论其效用和获利，但不除此以外引荐SGLT-2抑制或GLP-1蛋白低剂量（要超强引荐）。

在无系统化哮喘及慢官能哮喘且心大肠脆弱因素所较多的2M-肝炎病人之前，应该与病人合理谈论效用和获利，引荐慎重考虑可用SGLT-2抑制（要超强引荐），而不除此以外引荐GLP-1蛋白低剂量（要超强引荐）。

在染上缺血官能或大肠脏系统化癌症之一（而非同时染上哮喘或慢官能哮喘）的病人之前，应该与病人合理谈论效用和获利，引荐慎重考虑可用SGLT-2抑制或GLP-1蛋白低剂量之一（要超强引荐）。

在同时染上缺血官能及大肠脏系统化癌症的病人之前，除此以外引荐SGLT-2抑制（超强引荐），在与病人合理谈论效用和获利后，也可引荐慎重考虑可用GLP-1蛋白低剂量（要超强引荐）。

当病人才可在SGLT-2抑制和GLP-1蛋白低剂量之间这两项可选择时，慎重受制于GLP-1蛋白低剂量的效用及获利，相当多是其给病人所造成的可用负债累累（今后法制主要医保报销范围内的GLP-1蛋白低剂量多为每日1~2次皮下注射），更保守于可用SGLT-2抑制，但该决定同样所才可在与病人合理谈论效用和获利后这两项（要超强引荐）。

“超强引荐”所称插手（这里所称两种新M-降糖口服）所助长的效用和获利的差别比较完全一致，明显支持用药（或不用药），在大多数情形下大多数病人均会可选择可用（或不可用）该插手。这时，药理学精神科大部分才可简单参阅用药的最终目标、效用和获利以及请注意事项即可。大部分当药理学精神科挖掘出一些特殊情形，或病人相当多重申一些理论上的顾虑时，有可能不提议该引荐意愿。

“要超强引荐”则所称插手所助长的效用和获利并非十分完全一致，其譬如说因人而异。例如有些病人对终末期大肠病慢官能透析的穷困平衡状态相当多不能接受，而对致死的接受程度反而更高。同时另一些病人则相反。这种差别被称为病人的效益观或取向。这时，所才可药理学精神科将口服的效用和获利资讯普遍官能地告知病人，使其在精神科的范本下理官能地这两项符合自己决定。这一现实生活被称为医染上协同决断——精神科在这一现实生活之前除了关注病人的决断本身，务必要认真查问病人这两项这一决断的理由，确保病人这两项的决断合理理官能，而非基于不合理资讯或特殊焦虑。

SGLT-2 抑制和 GLP-1 蛋白低剂量药理学应该用路径

2、药理学精神科如何透过药理学决断 当药理学精神科慎重考虑应该在孩童2M-肝炎病人之前加用SGLT-2抑制或GLP-1蛋白低剂量之前的一种时——相当多是当本品压制不佳，或病情出现变化时（如新检验了糖尿病或挖掘出大便磷酸酶消化百余人减少或eGFR减少）——药理学精神科应该合理慎重考虑完工这两种口服的效用和获利。获利方面： （1）SGLT-2抑制对病人所助长的获利都有致死、非致死官能心肌梗死、风湿热（所才可透析）、因心肌梗塞染上病和严重高本品的效用增高，同时有可能助长近2 kg的微恒星质量减少。 （2）GLP-1蛋白低剂量的获利与SGLT-2抑制相像，但对心肌梗塞染上病的保护较要超强，而更有可能减少非致死官能卒于之前的效用，微恒星质量最少减少约1.5 kg，穷困恒星质量也有一定提升。 安全官能方面： （1）SGLT-2抑制也有可能导致生殖道细菌感染效用成倍减少，男官能生殖道细菌感染并不一定为龟头炎，而在女官能为阴道炎。 药理学精神科应该合理评估可用该口服后频发生殖道细菌感染的效用，并提早无视预防措施。 例如保证每天不少于1次的会阴部清洁。 如果频发疑似生殖道细菌感染的观感，最主要，应该第一时间到疗养院就诊。 （2）可用SGLT-2抑制的病人也有很小的几百余人频发肝炎则有酸之前毒。 应该请注意SGLT-2抑制相关的则有或则有酸之前毒，病人本品并不一定无明显升温（随机本品<13.9 mmol/L），如经第一时间处理，一般不会造成严重破坏。 但应该请注意提醒病人因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或所才可术前禁食禁饮，则所才可根据情形慎重考虑应该才可暂停SGLT-2抑制的可用，或适当受控血清β羟丁酸或大便酮总体，不能因本品不高而排除则有的有可能官能。 一旦频发血酮或大便酮升温，则根据情形无视必要的处理措施，保障病人基本的碳水化合器物营养。 但在慎重受制于SGLT-2抑制相关则有或则有酸之前毒频发效用很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低效用病人无才可减少SGLT-2抑制的可用。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2抑制有可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病人减少截肢的效用，但在本较慢引荐相关的系统高度评价之前并未得到猜测，今后尚不足以影响药理学决断。 （4）2M-肝炎病人可用GLP-1蛋白低剂量的主要顾虑为频发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白低剂量相关胃肠道不良质子化该有可能通过减少进食，进而改善病人减重和降糖的镇痛，但药理学精神科在消除病人对用药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视影响病人穷困恒星质量的胃肠道不良质子化该，这些不适对于部分病人有可能造成比肝炎本身更大的痛苦。 （5）较慢引荐之前GLP-1蛋白低剂量的引荐位置略低于SGLT-2抑制的 一个极为重要原因是由于皮下注射所致的可用负债累累。 本较慢引荐在平衡效用和获利时主要是基于今后最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白低剂量透过的。 每周1次皮下注射会可明显减少2M-肝炎病人对皮下注射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病人之前实际上高度异质官能，具微决断时应该在合理了解病人的想法后一同这两项决断。 （6）以往研究课题曾重申GLP-1蛋白低剂量有可能与胰腺炎、胰腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的效用减少有关，但这些不良事件频发百余人很低，且未被低成本系统高度评价猜测。 3、如何可用较慢引荐

较慢引荐的网址版针对药理学精神科不大部分获取了图形回顾工具箱（visual summary），还获取了用于医染上协同决断的MATCH-IT交互工具箱（）。药理学精神科在打算向病人引荐SGLT-2抑制或GLP-1蛋白低剂量时，可以通过MATCH-IT交互工具箱较慢查询Guide引荐意愿及其依据。这些工具箱准确表达方式，药理学精神科可用时不必像写出宗教官能Guide一样，所才可把具微的引荐具体情况内容及病人潜在的效用和获利烂熟于心，而后再透过药理学实践。这些工具箱相当多适于从事非肝炎专科的专科精神科和普通内科精神科。

当药理学精神科在门诊或门诊接诊某一病人时，首先相符尽可能年轻人分类学，随后导向到完全一致该的引荐列出。药理学精神科可以较慢写出针对该病人的引荐意愿，如所才可透过医染上协同决断可以点击下面的结论档案（evidence profiles），详细信息可用或可用这两种口服之一所完全一致该取样的效用和获利。随后的个微化慎重考虑（individual consideration）之前都有了关键实践应将（practice issue），所称出药理学精神科在可用之前的具微请注意事项和可用小技巧。如希望通过该较慢引荐透过医染上协同决断，还可以再进一步点击网址上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转至MAGICapp该平台透过Guide查询。该该平台可以查询Guide节录，其之前的研究课题结论（research evidence）工具箱可以获取完备的结论档案。而决断辅助（decision aids）工具箱可以协助病人更慢更慢的理解其应该完工口服所助长的效用和获利，减少医染上解决问题效百余人，使在门诊诊常为门诊床旁做到肝炎用药的医染上协同决断视作有可能。

4、如何看待血浆钙和本品压制 该较慢引荐和近年来多项药理学实践Guide之前所有别于的“基于时间延迟效用的决断模式”之前，血浆钙和本品受控助长的协助颇为有限。在该较慢引荐之前，本品压制不不快大部分作为心大肠癌症的脆弱因素所之一，用于分成无系统化哮喘及慢官能哮喘病人的时间延迟效用分类学。那么，血浆钙和本品压制应该就不极为重要了呢？这个解决办法要从两方面看看。 一方面，血浆钙“达标”（或称达到个微化压制尽可能）作为肝炎病人方案可选择依据的地位确实被要超强化了。血浆钙近年来已视作肝炎监管之前最稳定质子化该本品长期压制的极为重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北仍然不是病人极为重要的往北（patient-important outcome，PIO），大部分当缺乏PIO在此之后会利用替代往北透过药理学决断。随着大量肝炎缺血官能穷困研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2抑制和GLP-1蛋白低剂量已有大量PIO的结论，且并没挖掘出血浆钙或其他压制当前对其镇痛实际上明显影响。因此，今后所有别于的“基于时间延迟效用”的病人解决方案在循证药理学上相比基于血浆钙的决断更可靠。如果从历史的眼光看待肝炎的受控当前，从以前的大便糖、空腹本品到现在的血浆钙，其药理学意义均有着下一阶段。这些替代往北的效益本身是药理学研究课题根据其与PIO的相关官能赋予的，而随着人类对药理学和生器物学了解的不断加深，这些替代当前将不断迭代，直到PIO可以从外部范本药理学决断。药理学精神科和病人应该随时意识到2M-肝炎的病人最终目标是通过预防胃癌改善病人的穷困恒星质量，延长病人寿命，本品压制本身大部分是一种行为，而并非2M-肝炎的病人最终目标。 另一方面，PIO为举例来说的药理学决断今后可以让血浆钙复出历史舞台吗？答案显然应该定的。本较慢引荐之前，大部分慎重受制于缺血官能、脑血管、心肌梗塞和大肠脏等替代往北，而并没慎重受制于肝炎的神经破坏、眼底破坏、肝炎相关细菌感染和肝炎的急官能胃癌。这些肝炎胃癌的传染病并非不极为重要，但仍缺乏一些PIO举例来说的结论，而在该较慢引荐之前难以微现。慎重受制于哮喘及慢官能哮喘为肝炎最极为重要的癌症负债累累来源，在根据该较慢引荐完工或不完工SGLT-2抑制和GLP-1蛋白低剂量后，仍才可体检血浆钙和本品压制情形，并详见其他药理学实践Guide应该完工其他降糖口服或本品。 5、其他用药请注意事项 较慢引荐还参阅了其他实践应将（practice issue）。例如，可用SGLT-2抑制时可慎重考虑多饮水，以消除口干和预防脱水。根据美国食品药品监督监管局（FDA）批核完全一致规定，长泰列净不应该用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病人，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病人。如病人已有大肠功能衰竭或已在接受透析则不应该继续可用SGLT-2抑制。GLP-1蛋白低剂量应该请注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抑制和GLP-1蛋白低剂量单独可用均不引起低本品，但如与其他实际上低本品效用的口服（如本品或磺脲类）联用时有可能会有低本品效用。因此，在本品达标或接近达标的2M-肝炎病人之前完工两种口服之一，则应该请注意将有潜在低本品效用口服的剂量减少20%~50%，或转化为相对低超强度的病人。 6、回顾 SGLT-2抑制和GLP-1蛋白低剂量可以有效增高孩童2M-肝炎病人的哮喘及慢官能哮喘效用，但也实际上潜在的效用和用药负债累累。药理学精神科应该合理慎重考虑病人的实际情形及理论上取向，协同规章符合病人的个官能化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抑制和GLP-1蛋白低剂量病人孩童2M-肝炎的药理学实践Guide》BMJ较慢引荐为法制专科精神科在药理学实践之前转用这两种口服获取详见，并可作为医染上协同决断的辅助工具箱。

领域专家节录

李舍予，药理学博士，中国大学宝兴疗养院甲状腺糖类科副教授，硕士班名教授导师。绵阳市学术界和技术中青年后备人选（第十三批），中国大学宝兴疗养院之前国循证药理学之前心循证高度评价与较慢Guide研究课题中心副主任/之前国MAGIC之前心执行负责人，之前华肝炎学会糖尿病与肝炎学组主任，绵阳市预防药理学会甲状腺糖类官能癌症防控总会副主任主任，绵阳市药理学会心身药理学专委会主任，绵阳市医师该学会甲状腺糖类科医师总会助理，绵阳市医促会甲状腺及甲状旁腺癌症专委会常务主任，绵阳市医促会肝炎及糖类官能癌症专委会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等法文学术界期刊主编，《之前国专科药理学》月刊青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前法文学术界期刊审稿人。主持国家所科技进步奖、绵阳市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所作或通信系统所作在BMJ、Diabetes Care等国内外学术界期刊发表论文数十篇，曾作为药理学主席牵头规章国际上肝炎药理学实践Guide。

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出版人 | 张小龙